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113-2調劑學與臨床藥學用藥疏失

113 第2次 調劑學與臨床藥學 第 36 題

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題目
有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
選項
A.
應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
B.
RCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
C.
failure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或新建立的流程
D.
RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生
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解析
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【延伸閱讀】 Pharmacy Practice — Risk management; Standard operating procedures
本題考 RCA（root-cause analysis，根本原因分析）的核心精神——重點在於找出系統性問題，而非追究個人責任。
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